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關於青少年脊柱側彎(Adolescent Idiopathic Scoliosis)
( 十三) 脊柱側彎的分類 (3-3)

德國的脊柱側彎名教授,Dr. Hans-Rudolf Weiss 於 於 2003 年 發表了篇名為 「住 院治療對青少年脊柱側彎矯治的效果」的文章(註 註 31), 文中的結論是:住在醫 院裡,給予必要的教育及認知,集體高強度的運動復健治療,及針對個人側彎特 點的專門治療;其療效,是可期待的。

於七年之後,2010 年發表的文章(註 註 32) 的結論是:
運動復健治療的效果是有的;
有背部輔具支架的效果是好一些;

住院治療的青少年脊柱側彎的病患 與 沒有住院但接受相同治療者 , 無甚差異。
本節是純以運動復健治療的觀點, 討論脊柱側彎分類,向大家報告。
之前所述的脊外科觀點的分類,擱在一旁就好。

( 十三 3-3) 脊柱側彎的分類
本節敘述的分類,是青少年特異性脊柱側彎, 以 復健運動治療為目的 之分類,是與其各自種治療方式相關連,如下:

1) 依發病年齡分類(註 33):
   a) 嬰幼兒型脊柱側彎(0 - 3 歲)(Infantile Idiopathic Scoliosis) 的 約佔特異性脊柱側彎病患的 1% ,男女嬰機率相近。 約 90% 的此類病患,會逐漸的自動痊癒。
    b) 幼年型脊柱側彎(4 - 10 歲) (Juvenile Idiopathic Scoliosis) 10 - 15%。 此群病童在年齡較小的一端,是男生比較多,且是左側彎。 在年齡較大的一端,是女生比較多,且是右側彎。
    c) 青少年型脊柱側彎 (10 - 18 歲) (Adolescent Idiopathic Scoliosis) 此群病患佔特異性脊椎側彎的 80 - 85%。

2) 依脊椎側彎的 Cobb 角度分類
美國紐約殘障醫院 John Robert Cobb 醫師領導 Margaret Caspary Scoliosis Clinic 的同仁,治療了四千多名脊椎側彎病患。
於 1948 年開始用 Cobb 自己發想的角度測量方法,來測量脊椎側彎的角 作 度,也用它來區分脊椎側彎的嚴重程度,所以稱作 Cobb Angle。
在當年,不但全美國,甚至世界各醫療先進國家,都有醫師到紐約來取經, 向 Cobb 醫師學習脊椎側彎的治療。
同僚們都建議 Cobb 醫師:把他治療脊椎側彎的經驗,集結成書,以供專業 是 人士參考。但是 Cobb 醫師說:時間不夠長,不宜把不成熟得結果公開。
不幸 Cobb 於 醫師於 1967 年辭世,未留下箸作。
就連 Cobb Angle( 圖 16) 是怎麼一回事,都是後人代筆的。

一般判斷側彎脊柱的嚴重程度的標準,是:
輕度的側彎(Mild Scoliosis):          Cobb Angle 介於 10-24 度之間。
中度的側彎(Moderate Scoliosis):  Cobb Angle 介於 25-50 度之間。
嚴重的側彎(Severe Scoliosis):       Cobb Angle 大於 50 度。

Cobb 醫師認為:大部份特異性青少年脊柱側彎病患的側彎現象,到某程度 後,會自然停止;很少會到不能接受的地步。

結 總結 Cobb 醫師當年治療脊椎側彎方法(註 34), 有二。
第一是不嚴重的側彎,以石膏固定後,再矯正(佔 90%);
第二是嚴重的側彎,先以絞鏈石膏固定身體,開或合石膏絞鏈,以盡量在術 前矯正側彎,減少曲度,然後做脊柱融合手術再加石膏固定(佔 10%)。 是否為嚴重的側彎,就是依病患的 Cobb Angle 作判斷。

3) 依脊側數目及位置的分類 (2-1):
  依 X 光片及身體的外觀,美國愛荷華州立大學的 Ponseti ( 註 35) 把 394 位特 異性脊柱側彎分成五類 (5 Types), 如下敘述 及 圖 17。
  (1) main lumbar : 第 自第 11 胸椎至第 3 腰椎(T11 ~ L3)
  (2) main thoracolumbar: 自第 6 胸椎至第 2 腰椎(T6 ~ L2)。
  (3) combined thoracic & lumbar 彎 有兩側彎 , (T6 ~ T10 和 T11~ L4) 。
    自胸段側彎 轉至 腰段側彎,中間可發現一個接近正常的椎體。
    因為是兩段角度互補的右左側彎,穿著衣服後的外觀尚可。
    這樣的側彎,是胸段的狀態,決定了整體的最終狀態 。
  (4) main thoracic: 自第 6 胸椎至 11 胸椎(T6 ~ T11)。 此類型側彎,椎體旋轉的角度比較大,變化也比較快。
  (5) main cervicothoracic: 自第 7 頸椎至 5 胸椎(C7 ~ T5)。
   這樣 的側彎,對兩肩的高低影響的程度,遠大於其他類型。
   脊柱側彎曲度的「類別」是不會因生長而改變的, 但是其「曲度」的大小是會改變的。

Ponseti 分類中的 (1), (2) & (3) 這三類很少需要手術,除非是因為無法 改善的疼痛。 Ponseti 的(4) 類就不一樣了, 通常此胸段(第 第 6 胸椎至 11 胸椎) 的側彎,都會發展成大角度的側彎; 發病的年齡越早,其最終的側彎角度將可能越大。
3) 依脊側數目及位置的分類 (2-2):
1970 美國明尼蘇達大學 Moe & Kettleson 的文章 (註 36),
由 報告了由 169 位特異性青少年脊椎側彎病患群,
依位置( 甲) 分成三類;依側彎的數目( 乙) 也分成三類。

(甲) a) 高胸段[17%] b) 胸段[84%] c) 腰段[33%]
(乙) a) 單側彎[56.8%] b) 雙側彎[41.4%] c) ?側彎[1.8%]

( 甲) 的百分比之和大於 100,
是因為有人有兩段或?段側彎。
實際上,1970 Moe & Kettleson 的分類,與 1950 Ponseti 分類,差異 在 不是很多。在 1970 之後的十幾年間,在美國,兩種分類都有人使用。

以上依 年齡、位置、數目、角度 等的各項因素,同時列入治療的考量,是 SOSORT(The International Scientific Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment 骨科與復健科脊柱側彎治療國際科學協會) 的 於 專家學者們,於 2005 年討論後獲得的共識。
於 於 2016 年,SOSORT 的專家學者們,就「脊柱側彎的運動復健治療的分類方 式」 ,詳細的檢視(這 這 11 年來) 所有關於脊柱側彎的運動復健治療文獻與著作之 持 後,得到的共識仍是維持 2005 年的原案( 註 37) ,也就是上面三種分類並用。

4) 德國 Schroth 的 Body Block( 體節) 分類( 註 38)
正常人的四個體節,是排列整齊,並且每個都是正的長方形(圖 圖 18 A & B)。
有側彎的四個體節,排列不再是直線,有扭曲出現;
並且因為曲側受壓,突側向外擴張,每個體節都成為梯形;
而且每個梯形體節都有向側方移動及旋轉的情形 ( 圖 18 C)。
有側彎的脊柱,其整體狀態的呈現,與(圖 圖 19) 樹幹的樣貌相似。
5) 波蘭的 Dobomed 治療法,其實目前沒有特為之分類
以 以 Dobomed 法治療青少年脊柱側彎是始於 1979 年 Dobosiewicz 教授的 自 發想。自 2000 年起波蘭 Silesia 省的 Katowice 市立醫科大學的復健部門 (Department of Rehabilitation of the Medical University of Katowice, Poland)就完全採用 Dobomed 法治療青少年脊柱側彎。
2015 年波蘭 Silesia 省的 Silesia 省立醫科大學的 Jacek Durmala 教授, 談到有關脊柱側彎分類時,說: 「我們以 Dobomed 法治療是不做分類的。
每位病患都是有他個人的專屬分析與治療策略;我們所注重的是:脊柱的 主要及次要彎弧的位置與數目。」其原語句如下:
"We don't use own classification system. Every patient is analyzed individually. During exercises planning we consider the number of primary and secondary curves and the location of the deformity." (Durmala Jacek, 2015) (註 註 39)
波蘭的 Dobomed 法是依照 2011 SOSORT guidelines 做為治療參考;並 的 強調胸段的 Kyphotization, 腰段的 Lordotization 及呼吸的運動治療。

脊側運動復健治療的分類 我( 王崇文醫師) 的看法是:依 2015 Durmala Jacek 所言,其實是偏向於 1950 年 年 Ponseti 的分類。只不過在目前,其後續的 Dobomed 的治療方 式,尚未能與分類有連結。 不過還是認為" 與分類連結" 是遲早的事。或是我仍粗淺,未能明瞭 Dobomed 的精髓。

6) 英國的 Side Shift 分類
在英國首先用 Side-Shift Exercise 方法治療特異性青少年脊柱側彎病患的 是 是 Mehta。 她於 1985 年報告的結果,鼓舞了眾人(註 40)。
之後就有許多追隨者,荷蘭(註 41)、 土耳其( 註 42)、 日本( 註 43)。

2014 年英國RNOHT(Royal National Orthopedic Hospital Trust) 所轄 之RNOPH 醫院的脊側治療師Tony Betts 把資料整理,並配合SOSORT 的 共識,發表了依 Side-Shift and Hitch Exercise 觀念下的脊側分類。
英國 Side-Shift 治療方法,把脊側分為三類:Type I, II & III。
Type I:Flexible;Type II;Stiff; Type III:Rigid。

Type I Flexible 是:立姿時,病童於指導後,以自己施加在脊柱上的力, 使脊柱側彎的頂椎(apex) 足以 越過身體中垂線 的程度(圖 20)。
Type II Stiff 是:立姿時,病童於指導後,以自己施加在脊柱上的力, 使脊柱側彎的頂椎(apex) 剛好達到身體中垂線 的程度(圖 21)。
Type III Rigid 是:立姿時,病童於指導後,以自己施加在脊柱上的力, 使脊柱側彎的頂椎(apex) 未能達到身體中垂線 的程度( 圖 22 )。
7) 波蘭另有以 Functional Individual Therapy of Scoliosis(FITS) 做青少 年脊柱側彎的運動復健治療。
是依每個人的側彎狀況做評估及治療,不需要,也不依附特定分類,但也是 依照2011 SOSORT guidelines . ( 註45) 做為治療參考。在面對比較嚴重的 孩子,也會再加上穿戴 Cheneau brace ( 註46)
FITS 法是2004 年,由 Marianna Bia?ek PT, PhD 和 Andrzej M'hango PT, MSc, D.O. 兩人提出,與 Cracow University 合作,目的是增進脊側兒 童身體的外觀( 註47)。2006 年加入了新伙伴Dr. Tomasz Kotwicki。
在治療上,大體分為三個階段( 註48):
(1) 身體檢查:以評估脊側現狀、柔軟度( 各處韌帶肌膜緊縮的狀態、能伸展 的程度)、 肌力等。
(2) 為真正的矯正治療作身體各部的準備:認知自己脊柱及需如何矯正、訓練 為真正的矯正治療作身體各部的準備:認知自己脊柱及需如何矯正、訓練 各部肌力、鬆展各韌帶肌膜、訓練身體平衡、認知及操作各肌群收放等。
(3) 真正的矯正治療。 脊側運動復健治療的分類 Marianna Bialek 說:在 FITS 方法中是沒有,也不需要脊側分類的,只是 把患童大分為:輕度、中度、重度。
其原語句如下:
"Each patient's scoliosis is classified as low, moderate, or severe. It is difficult to assign the patient to a particular classification." (Marianna Bialek, FITS Center Poland 2015)(註 39)
FITS 方法強調髂肌(Ilio-psoas muscles), 髖關節的內收肌群(Adductor muscles) 及大腿後方肌群(Hamstring Muscles) 註 49) 的柔軟度 , 並且 運用當下動作的錄影(real time video), 在治療師的協助下,引導病童做出 ( 最大的) 矯正姿勢。

8) SpineCor Exercise
SPINECORR是 1990 年代加拿大蒙特婁著名的婦幼中心 Sainte-Justine University Hospital (Montreal, Canada) 由 Professor Charles H. Rivard and Dr. Christine Coillard 領導的研究團隊努力的成果。是一個 特殊設計軟性的輔具,用以協助矯治脊柱側彎;主要是經過全身肌群與身體 本體感受 及 平衡的再教育 , 來達到矯治脊側的要求 , 進而改善身形的外觀。
軟性的 SpineCorR 脊柱側彎輔具 與 其他側彎輔具的差別,就是能在穿戴 狀態下,可以容易的進行全身的肌群訓練,重建需修正的平衡 及 新平衡的 本體感覺(proprioception)。
其實,如果說 SpineCor 是輔具,不如說是身體姿勢再教育的協助工具。
除了當事人每天執行高強度的自主性運動復健治療活動之外, SpineCor 的彈力帶,時時刻刻都對身體的神經、肌肉、本體感受等,提供 了無數次低強度的復健矯治訊號及提醒(圖 23)。
期望當事人能接收到這提醒,並能使身體執行該提醒,則矯治成果可期。
( 取材自 SpineCor 網頁)
SpineCor 以它自己的分類(specific SpineCor Classification), 據以製作 SpineCor 軟性穿戴輔具,並也據以對每位病童客製專屬的 SpineCor Corrective Movement Exercise(註50, 51, 52)。
所以,穿戴 SpineCor 輔具,必須配合專屬的運動復健。 並未公開釋出分類方式或原則,推想應該是依其位置及曲度而定。
( 若有人知其相關的分類 及/或 Corrective Movement Exercise, 也願意 分享,將非常感謝。)

個人的看法:

1. 以運動復健治療的觀點,討論脊柱側彎分類,則第五頁 SOSORT 的專家學 於 者們,於 2016 年再次討論後,獲得的共識:依 年齡、位置、數目、角度 等 的各項因素,同時列入治療的考量,應是最適當的。 提供了過往經驗做參考,每位病童自我的現狀,及復健治療要努力的功課與 明確的目標。

2. 英國的 Side Shift、 波蘭的 FITS 兩方法,都注重身體的柔軟度,其與治療 結果之間,似乎是有關聯的。( 註 53, 54) 脊側運動復健治療的分類

3. 如前( 第七頁) 所言, " 我的看法是:依 2015 Durmala Jacek 所言,其實是偏向於 1950 年 Ponseti 的分類。只不過其後續的 Dobomed 的治療方式,尚未能與分類 有連結。不過還是認為:與分類連結,是遲早的事。"

在對 FITS 方法有了些瞭解後,認知:FITS 確實是不需要分類;彼等是 依每位病童脊柱側彎的呈現,而擬定治療計畫。

4. 認為:終究特異性脊柱側彎病童的類型,是有一定的分佈狀態。
認為:終究特異性脊柱側彎病童的類型,是有一定的分佈狀態。
像 也許就會像 Ponseti 或 或 Moe & Kettleson 提到的分佈。

所以、假以時日,波蘭的 Dobomed 與 FITS 兩種方法, 能獲得眾多專業們的認同, 則在方便推廣及教學的考量下, 可能會自行法展 或 採用 類似 Ponseti 或 或 Moe & Kettleson 的分類。
若真如此,則在專業同業的訓練上,會方便許多,也就能容易獲得推廣。 就如這十多年年來,Schroth 法,在德國、西班牙與世界各地的發展一般。

5. 我深信,運動復健治療對特異性青少年脊柱側彎,是確實有效果的

6. 最終的可能效果,應是與「當事人的自我認知、企圖心、努力、毅力;指導 者引導的方式;親長的語言( 絕對會影響孩子) ;側彎的位置與數目;開始治 療的年齡、曲度;自身肌力的強度、平衡感、本體感受的領悟;自信;親長 的善意的意志、心態及參與方式;當事人持之以恆等等。」有關聯。

7. 穿戴背架不只是身體的負擔,更是內心壓力的來源( 註 55); 學校同學之間的 正負可能影響,遠不如同病間的互相打氣與鼓勵。 祝大家 有個"幸福、快樂"的人生!

王崇文醫師 敬上

參考文獻:
(註 31) Hans-Rudolf Weiss, Weiss G, Petermann F: Incidence of curvature progression in idiopathic scoliosis patients treated with scoliosis in-patient rehabilitation (SIR): an age- and sex-matched controlled study. Pediatr Rehabil 2003, 1(6):23-30.

(註 32) Hans-Rudolf Weiss Spinal deformities rehabilitation - state of the art review Scoliosis 2010;5(1):28

(註 33) James JIP. Idiopathic scoliosis; the prognosis, diagnosis, and operative indications related to curve patterns and the age at onset. J Bone Joint Surg Br. 1954;36-B(1):36–49.

(註 34) Who's Who in Orthopedicsp. 65-67 (2005) John Robert Cobb 1903–1967. In: Who's Who in Orthopedics. Springer, London

(註 35) Ponseti IV, Friedman B. Prognosis in idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1950;32A (2):381–95.

(註 36) Moe & Kettleson Idiopathic Scoliosis: Analysis of curve patterns & the preliminary results of Milwaukee Brace treatment of 169 patients JBJS 1970; 52-A (8):1509-1533

(註37) Negrini et al. 2016 SOSORT guidelines: Orthopedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis and Spinal Disorders (2018) 13:3

(註 38) Christa Lehnert-Schroth, PT 的著作 Three dimensional treatment of scoliosis- A physio-therapeutic method for deformities of the spine 2007 (ISBN: 978-0-914959-02-1)

(註 39) Hagit Psse - Sosort 2015 Final 5 https://zh.scribd.com/document/376466233/Hagit-Psse-Sosort-2015-Final-5

(註40) M.H.Metha Active correction by Side-Shift: An alternative treatment for early idiopathic scoliosis Scoliosis Prevention Praeger, New York; 1985,126-140.

脊側運動復健治療的分類
(註 41) W. A. den Boer Treatment of idiopathic scoliosis with side-shift therapy: an initial comparison with a brace treatment historical cohort Eur Spine J (1999) 8 :406–410

(註 42) Fahri Erdogan MD Side-Shift exercises for the treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis 10 Haziran 2009 Car?amba 15:42

(註43) Toru Maruyama Side-shift exercise and hitch exercise in The Conservative Scoliosis Treatment T.B. Grives(Ed) IOS Press, 2008

(註 44) Tony Betts The development of a classification system for the treatment of scoliosis by the side shift Scoliosis2014, 9(Suppl 1):O66

(註 45) Negrini S et al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis. 2012;7:3.

(註 46) Bia?ek M. Conservative treatment of idiopathic scoliosis according to FITS concept: presentation of the method and preliminary, short term radiological and clinical results based on SOSORT and SRS criteria. Scoliosis.2011;6:25.

(註 47) Bialek M, M'hango A. "FITS" concept functional individual therapy of scoliosis. Stud Health Technol Inform 2008;135:250-61

(註 48) Marianna Bia?ek Conservative treatment of idiopathic scoliosis according to FITS concept: presentation of the method and preliminary, short term radiological and clinical results based on SOSORT and SRS criteria Scoliosis 2011, 6:25

(註 49) 髂肌(Ilio-psoas muscle) , 是由腰大肌Psoas (major & minor)和腸肌iliacus 形成的複合肌。 髖關節的的內收肌群是包括:Adductor muscles、Adductor brevis、 Adductor longus、Adductor magnus、Adductor minimus、pectineus gracilis 及 Obturator externus 等。 脊側運動復健治療的分類 p. 14-14 大腿後方肌肉群(Hamstring Muscles)是 semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris long & short heads 的總稱。

(註 50) Coillard C, Vachon V, Circo A, Beausejour M. Effectiveness of the SpineCor brace based on the new standardized criteria proposed by the SRS for adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 2007; 27(4): 375-9.

(註 51) Coillard C, Circo A, Rivard CH. A new concept for the non-invasive treatment of adolescent idiopathic scoliosis: The corrective movement principle integrated in the SpineCor System. Disabil Rehabil Assist Technol 2008;3:112-9.

(註 52) del Campo A. Physical therapy in the treatment of adult and paediatric spinal deformities: The Spinecor method. Scoliosis 2010;5 Suppl 1:O31.

(註 53) Czaprowski et al. Joint hypermobility in children with idiopathic scoliosis Scoliosis 2011, 6:22P

(註 54) Beighton et al., Hypermobility of Joints, Chapter 2 Assessment of Hypermobility Springer-Verlag London Limited 2012

(註 55) Michalina Zimo? Conservative management strategies and stress level in children and adolescents with idiopathic scoliosis Psychiatr. Pol. 2018; 52(2):355–369
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